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A democracia é boa para a sua saúde e seu coração

Democracia é boa para a sua saúde e seu coração, segundo estudo importante

Mark Rice-Oxley, The Guardian, 13 de mar de 2019, 23.30 GMT

Tradução livre (sem revisão) de Renato Jannuzzi Cecchettini

A democracia é boa para o seu coração, saúde e longevidade, concluiu um estudo importante de 170 países, em um impulso a uma forma de governo que enfrentou retrocessos significativos em todo o mundo nos últimos anos.

A expectativa de vida melhorou mais rapidamente em países que mudaram para a democracia nos últimos 50 anos, descobriram os pesquisadores, e houve menos mortes por doenças cardiovasculares, doenças como câncer e cirrose e até acidentes de trânsito.

O estudo, publicado no Lancet, diz que não é só que as democracias tendem a ser mais ricas: o “efeito democracia” é muito mais forte do que qualquer efeito do PIB.

“Eleições livres e justas parecem importantes para melhorar a saúde dos adultos… provavelmente aumentando a prestação de contas e responsividade do governo”, disse o estudo. “As democracias são mais propensas do que as autocracias para levar a ganhos em saúde”.

O relatório chega em um momento em que a democracia está sendo desafiada talvez como nunca antes. A maioria da população mundial vive em democracias, mas mais de 2 bilhões de pessoas vivem em países nos quais a democracia esteve em segundo plano nos últimos anos, como Índia, Turquia, Brasil e EUA.

A ascensão do populismo atesta a desilusão em grande parte do mundo democrático, e o relativo sucesso das autocracias da China a Ruanda e do Vietnã a Cingapura levantou questões sobre se a liberdade política é o melhor sistema de governo para todos.

O estudo conclui que, no que diz respeito à saúde, a democracia é melhor.

Thomas Bollyky, o principal autor do Conselho de Relações Exteriores dos EUA, disse: “Esta é uma boa notícia em um momento em que as notícias em torno da democracia têm sido bastante deprimentes. Saúde e eleições estão inevitavelmente ligados ”.

Os pesquisadores usaram as medidas existentes de experiência democrática compiladas no banco de dados do V-Dem e as plotaram em relação a uma série de métricas, como gastos governamentais com saúde e desfechos de doenças.

Eles então compararam tendências em países que passaram da autocracia para a democracia desde 1970, com 55 estados que não o fizeram. O impacto do HIV foi desconsiderado, porque a enorme quantidade de ajuda externa dedicada ao vírus teria distorcido as descobertas.

As conclusões foram gritantes. A expectativa de vida aos 15 anos foi 3% maior nos países 10 anos após sua transição para a democracia do que em outros que não mudaram o tipo de governo. Doenças cardiovasculares, tuberculose, lesões por acidentes de trânsito e doenças não transmissíveis também caíram à medida que a democracia se instalava.

Esses quatro perigos para a saúde causam um quarto do total de mortes e incapacidades em pessoas com menos de 70 anos em países de baixa e média renda. A implicação para uma maior democratização em todo o mundo autocrático é clara.

“Estimamos que, entre 1994 e 2014, o aumento da experiência democrática resultou em 16 milhões de mortes a menos por doenças cardiovasculares em todo o mundo”, disse Bollyky.

Ele acrescentou que se a China tivesse experimentado a mesma transição democrática que um país como a Polônia conquistou durante esse período, teria salvo 10 milhões de vidas de pessoas que morreram dessa doença.

Pesquisadores acreditam que as sociedades livres obtêm melhores resultados não por causa da prosperidade, mas da pressão pública. “Países onde o governo não está sujeito a uma democracia livre e justa não tem a mesma pressão dos eleitores” para oferecer melhores serviços de saúde, disse Bollyky.

O Dr. Joseph Dieleman, coautor do artigo, do Institute for Health Metrics and Evaluation, disse: “Os esforços para melhorar a saúde dos adultos podem se beneficiar de programas de financiamento que ajudem os países a fortalecer seus processos democráticos”.

O estudo é o maior de seu tipo a fazer uma correlação tão ampla entre a democracia e a saúde de adultos: outros se concentraram mais estreitamente no impacto da democracia na saúde dos primeiros anos.

O trabalho foi conduzido pelo US Council on Foreign Relations e pelo Institute for Health Metrics and Evaluation. Foi financiado pela Bloomberg Philanthropies e pela Bill & Melinda Gates Foundation.

Segue o estudo traduzido.

As relações entre experiência democrática, saúde do adulto e mortalidade por causas específicas em 170 países entre 1980 e 2016: uma análise observacional

Thomas J. Bollyky, Tara Templin, Matthew Cohen, Diana Schoder, Joseph L. Dieleman, Simon Wigley, The Lancet, 13 de março de 2019

Published Online March 13, 2019 | http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30235-1

See Online/Comment http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30431-3

Council on Foreign Relations, Washington, DC, USA (T J Bollyky JD, M Cohen BS, D Schoder BA); Department of Health Research and Policy, Stanford University School of Medicine, Stanford, CA, USA (T Templin MS); Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington, Seattle, WA, USA (J L Dieleman PhD); and Department of Philosophy, Bilkent University, Ankara, Turkey (S Wigley PhD)

Correspondence to: Mr Thomas J Bollyky, Council on Foreign Relations, Washington, DC 20006, USA tbollyky@cfr.org

Tradução livre (sem revisão) de Fernando FerrariRenato Jannuzzi Cecchettini et all.

Resumo

Situação: Análises prévias da democracia e da saúde da população se concentraram em medidas amplas, como a expectativa de vida ao nascer e a mortalidade infantil e mostraram alguns resultados contraditórios. Utilizamos um painel de dados abrangendo 170 países para avaliar a associação entre democracia e mortalidade por causa específica e explorar os caminhos que ligam a norma democrática aos ganhos em saúde.

Métodos

Extraímos as estimativas de mortalidade por causas específicas estimativas de expectativa de vida livre de HIV do Global Burden of Diseases, Injuries and Factor Risks 2016 e informações sobre o tipo de regime do projeto Variety of Democracy (V-Dem). Esses dados abrangem 170 países e 46 anos. A partir do banco de dados Financing Global Health, extraímos o produto interno bruto (PIB) per capita, também abrangendo 46 anos, e as estimativas de Assistência ao Desenvolvimento para a Saúde a partir de 1990 e as estimativas de gasto doméstico de saúde a partir de 1995. Usamos um conjunto diversificado de métodos empíricos – controle sintético, decomposição de variância dentro do país, modelos de equações estruturais e regressão de efeitos fixos – que juntos fornecem uma análise robusta da associação entre democratização e saúde da população.

Resultados

A expectativa de vida livre de HIV aos 15 anos de idade melhorou significativamente durante o período de estudo (1970 a 2015) em países após a transição para a democracia, em média 3% após 10 anos. A experiência democrática explica 22,27% da variância na mortalidade dentro de um país por doenças cardiovasculares, 16,53% para tuberculose e 17,78% para traumas por acidentes de trânsito, e uma porcentagem menor para outras doenças incluídas no estudo. Para doenças cardiovasculares, traumas por acidentes de trânsito, câncer, cirrose e outras doenças não transmissíveis, a experiência democrática explica mais a variação na mortalidade do que o PIB. Nos últimos 20 anos, a média do aumento da experiência democrática do país teve efeitos diretos e indiretos na redução da mortalidade por doenças cardiovasculares (-9,64%, 95% ic (intervalo de confiança) -6,38 a -12,90), outras doenças não transmissíveis. (–9,14%, –4,26 a -14,02) e tuberculose (-8,93%, -2,08 a -15,77). Os aumentos na experiência democrática de um país não foram correlacionados com o PIB per capita entre 1995 e 2015 (ρ = -0,1036; p = 0,1826), mas foram correlacionados com declínios na mortalidade por doenças cardiovasculares (ρ = -0,3873; p < 0,0001) e aumentos nos gastos públicos em saúde (ρ = 0,4002; p < 0,0001). A remoção de eleições livres e justas da variável experiência democrática resultou em perda de associação com a mortalidade padronizada por idade de doenças não transmissíveis e traumas por acidentes.

Interpretação: Quando reforçadas por eleições livres e justas, as democracias são mais propensas do que autocracias a levar a ganhos de saúde por causas de mortalidade (por exemplo, doenças cardiovasculares e traumas por acidentes de trânsito) que não foram fortemente visadas pela ajuda externa e exigem infraestrutura de prestação de cuidados de saúde. As agências internacionais de saúde e os doadores podem precisar cada vez mais considerar as implicações do tipo de regime em seus esforços para maximizar os ganhos em saúde, particularmente no contexto do envelhecimento das populações e do crescente peso das doenças não transmissíveis.

Financiamento: Bloomberg Philanthropies e a Fundação Bill & Melinda Gates. Copyright © 2019 O(s) autor(es). Publicado pela Elsevier Ltda. Este é um artigo de Acesso Aberto sob a licença CC BY 4.0.

Introdução

A governança democrática não tem sido uma força motriz na saúde global. Muitos dos países que tiveram as maiores melhorias na expectativa de vida e mortalidade infantil nos últimos 15 anos são autocracias eleitorais que alcançaram seus sucessos na saúde com a pesada contribuição da ajuda externa. Etiópia, Mianmar, Ruanda e Uganda estenderam sua expectativa de vida em 10 anos ou mais entre 1996 e 2016 (1). Os governos desses países foram eleitos em eleições multipartidárias, de modo que somente a oposição poderia perder.

Consequentemente, esses países se classificam no terço inferior dos países no Varieties of Democracy (V-­Dem) Index da Universidade de Gotemburgo (2) posicionando-os entre as nações menos democráticas do mundo. Em 2016, esses países estavam entre os top 24 países de beneficiários da assistência ao desenvolvimento para a saúde (3). Embora muitas agências bilaterais de assistência enfatizem a importância da governança democrática em suas declarações políticas, a maioria dos estudos sobre assistência ao desenvolvimento não encontrou correlação entre ajuda externa e governança democrática. E, em alguns casos, uma correlação negativa (Notas 4 a 7). Em resposta às críticas à reeleição do presidente Paul Kigame em 2017, com 98,7% dos votos, o ex-ministro da Saúde de Ruanda argumentou que “a verdadeira medida da democracia não são eleições, mas educação, saúde e segurança para as pessoas” (8).

O raciocínio teórico de que a democracia deve melhorar a saúde da população é simples. Primeiro, quando aplicadas por meio de eleições regulares, livres e justas, as democracias deveriam ter um incentivo maior do que as autocracias para prover recursos e serviços promotores de saúde a uma proporção maior da população.9 Segundo, as democracias estão mais abertas ao feedback de uma gama mais ampla. grupos de interesse, mais protetores da liberdade de imprensa, e podem estar mais dispostos a usar esse feedback para melhorar seus programas de saúde pública. As autocracias reduzem a concorrência política e o acesso à informação, o que pode impedir o feedback dos eleitores e a governança responsiva (10).

Vários estudos (Notas de 11 a 15) concluíram que o governo democrático é melhor para a saúde da população. Quase todos se concentram na mortalidade infantil e na expectativa de vida no nascimento. Alguns acadêmicos (16) questionaram os resultados desses estudos, argumentando que os líderes democráticos não precisam do apoio eleitoral de eleitores de baixa renda para permanecer no cargo. Outros (17) afirmaram que o fator determinante subjacente é a riqueza ou a qualidade das instituições governamentais, e não o processo democrático. Pelo menos quatro estudos (16) (18-20) descobriram que a democracia não tem uma relação clara com a mortalidade infantil.

As avaliações do papel da governança democrática na saúde infantil e pueril podem não ser genéricas, dão conta de doenças não transmissíveis, que são em grande parte crônicas, requerem mais infra-estrutura de prestação de serviços de saúde e força de trabalho qualificada e são mais caras para tratar do que muitas doenças transmissíveis (21). Doadores internacionais e instituições intergovernamentais também priorizaram historicamente doenças transmissíveis e mortalidade infantil, pueril e materna por doenças não transmissíveis e lesões em seus programas. Sem a mesma pressão externa ou validação dos doadores para fazer mais para lidar com doenças não transmissíveis e lesões, os líderes autocráticos têm menos incentivo do que seus pares democráticos para financiar sua prevenção e tratamento. Em democracias, a sobrevivência política dos líderes é mais provável de depender da manutenção de sistemas de saúde capazes e da redução da morte prematura e da incapacidade em todas as faixas etárias.

Autocracias, como em Cuba e na China, conhecidas por prover boa saúde a baixo custo, nem sempre foram tão bem-sucedidas quando as necessidades de saúde de suas populações mudam para doenças não transmissíveis. Uma avaliação de 2017 (22) constatou que a expectativa de vida observada na China era menor do que a esperada expectativa de vida ao nascer, com base em seu Índice Sócio-demográfico, de 1980 a 2000, e melhorou apenas na última década com aumento nos gastos públicos em saúde. O grau em que a expectativa de vida observada de Cuba superou as expectativas diminuiu, de 4,7 anos acima do esperado em 1970 para 3,5 anos a mais do que o esperado em 2016.

Até onde sabemos, não há pesquisas robustas sobre o papel da democracia na saúde do adulto e o ônus das doenças não transmissíveis e lesões. Os estudos de Safaei (23) e Mackenbach e seus colegas (24) são os exemplos mais próximos; no entanto, Safaei considera um único ano de dados (2002-03) para a mortalidade de adultos e Mackenbach e colegas avaliam a mortalidade por causas não transmissíveis em nações europeias antes de 2008, e os métodos de ambos os estudos têm limitações, tornando-os incapazes de perceber implicações políticas sobre a saúde global.

Uma reavaliação abrangente do papel da democracia na saúde global está atrasada. Neste estudo, usamos um painel de dados abrangendo 170 países para examinar o papel da democracia na saúde da população e os caminhos que conectam a norma democrática aos ganhos em saúde. Também exploramos as relações entre democracia e mortalidade específica e com expectativa de vida aos 15 anos. Esses resultados são importantes para determinar se a promoção de instituições democráticas responsáveis e abertas deve desempenhar um papel maior no portfólio de mecanismos de responsabilidade internacional que estão sendo buscados para melhorar os resultados de saúde da população e aumentar o investimento em cuidados de saúde acessíveis e de alta qualidade. Essa evidência é oportuna na medida em que os estados membros da ONU e grupos da sociedade civil consideram como aproveitar o impulso e os compromissos assumidos nas reuniões de alto nível de 2018 sobre doenças não transmissíveis (25) e tuberculose (26).

Métodos

Abordagem

Nossas fontes de dados incluíram as bases de dados do Carga Global de Doenças, Lesões e Fatores de Risco (GBD) 2016 (1), V-Dem (2) e Financing Global Health (3). Esses dados capturam informações detalhadas sobre o contexto político e econômico do país e a saúde da população Nossa estratégia empírica foi alavancar múltiplas técnicas estatísticas, cada uma testando um elemento diferente do relacionamento, e usar os pontos fortes de cada um para avaliar o efeito geral da experiência democrática sobre a saúde. Utilizamos o método de controle sintético, que compara dados observados para países em transição democrática para cenários contrafactuais construídos; uma regressão de efeitos fixos para medir a variação nas taxas de mortalidade específicas por causas anuais; um modelo de equação estrutural para avaliar vias potenciais pelas quais a democratização pode melhorar a saúde; e uma regressão de efeitos fixos para fazer uma análise de sensibilidade, removendo sistematicamente componentes da medida de democracia para entender qual componente estava mais associado a melhorias na saúde da população. Juntos, acreditamos que este conjunto diversificado de métodos constitui uma análise robusta da relação de saúde entre governança e população.

DADOS

Extraímos a mortalidade por causas específicas e a expectativa de vida livre de HIV do banco de dados GBD 2016 (1). O projeto GBD estima a mortalidade específica por sexo e específica para 264 causas de morte de 1980 a 2016 (morte) e 1970 a 2016 (expectativa de vida) em 195 países . Foram utilizadas taxas de mortalidade padronizadas por idade e padronizadas por sexo, agregadas à causa do GBD de nível 2, que incluiu 21 causas de grupos de doenças, como câncer e doenças cardiovasculares. A expectativa de vida livre de HIV estima a expectativa de vida em cada país se a pandemia de HIV não tivesse ocorrido, excluindo guerras e desastres naturais. Esses métodos já foram descritos anteriormente (27).

O banco de dados da V-Dem fornece numerosos indicadores de características do regime, como fraude eleitoral, eleições multipartidárias, liberdade de associação civil e liberdade de imprensa, para 201 países de 1789 a 2017 (2). Cada indicador foi construído com base na codificação de especialistas de vários países. Padrões de concordância ou discordância entre especialistas foram usados para estimar e, assim, corrigir erros de medição. Usamos o Índice de Poliarquia Multiplicativa da V-Dem, criado pela multiplicação dos cinco componentes principais da democracia eleitoral (ou seja, direito penal, eleições livres e justas, funcionários eleitos, liberdade de organização civil e política e liberdade de expressão) para construir uma variável de experiência democrática. Calculamos a experiência democrática tomando a soma da pontuação do índice de cada país de 1900 até o ano de observação. Usamos o estoque acumulado de democracia, em vez do nível de democracia em cada ponto no tempo, para capturar os efeitos proximais e distais das políticas resultantes da reforma democrática, conforme descrito em detalhes no apêndice (12). As intervenções necessárias para reduzir a morte prematura devida a Doenças não transmissíveis, muitas vezes, levam um longo período de tempo para ter um efeito. Para explicar o efeito decrescente das políticas implementadas ainda mais para trás no tempo, uma modesta depreciação anual de 1% foi aplicada à variável estoque, como já foi feito em estudos anteriores (12). Neste estudo, nos referimos à nossa variável como experiência democrática. .

Extraímos os gastos governamentais com saúde como fonte e assistência ao desenvolvimento para a saúde do banco de dados do Instituto de Medições de Saúde e Avaliação da Financiamento da Saúde Global 2017 (Notas 3, 28 e 29). Esse banco de dados inclui estimativas de gastos com saúde de 188 países de 1990 a 2015.

Definimos os gastos com saúde do governo como gastos do governo dos países com a saúde, excluindo a assistência ao desenvolvimento.

O GBD Covariate Database (30) reúne diversas covariáveis relevantes para a saúde, a maioria das quais está disponível para 195 países entre 1980 e 2016. Usamos anos médios de educação, choques de mortalidade e produto interno bruto (PIB) per capita. Os anos médios de educação capturaram o nível educacional por idade e sexo em várias pesquisas, como as Pesquisas de Demografia e Saúde. Os choques de mortalidade capturaram o aumento das taxas de mortalidade devido à fome e à guerra (31). Complementamos essas covariáveis com a porcentagem da população que vive em áreas urbanas a partir dos indicadores do Desenvolvimento Mundial (32). O PIB per capita foi baseado em quatro séries de PIB per capita comumente utilizadas: Banco Mundial Indicadores de Desenvolvimento Mundial (32), relatório do Fundo Monetário Internacional, Perspectivas Econômicas Mundiais (33), Angus Maddison, página de pesquisa da Universidade de Groningen (34) e Centro de Comparações Internacionais de Produção, Renda e Preços da Universidade da Pensilvânia (35). Cada uma das quatro séries é imputado separadamente com regressões de crescimento e, em seguida, a média. Esses métodos foram descritos anteriormente (36). O PIB per capita é relatado em dólares ajustados pela paridade do poder de compra em 2017 (Notas 32 a 35).

Análise Estatística

Nosso primeiro método examinou se os países que sofreram transição democrática subsequentemente aumentaram a expectativa de vida livre de HIV aos 15 anos de idade. O método de controle sintético estima o efeito da democratização na expectativa de vida comparando as tendências na expectativa de vida dos países que passaram da autocracia para a democracia e a média ponderada de 55 países que permaneceram totalmente autocráticos. O método tem duas vantagens principais: depende de um processo robusto e replicável para selecionar países de comparação. E reduz as preocupações sobre o tempo, variando os fatores de confusão por causa de como o controle sintético é construído (37).

Figura 1: O efeito médio da transição democrática na expectativa de vida livre de HIV aos 15 anos de idade

(A) O efeito médio na expectativa de vida livre de HIV devido a uma transição democrática ao longo de 15 anos. A linha azul representa a expectativa de vida normalizada nos 15 países que passaram por uma transição democrática. A linha vermelha representa a expectativa de vida normalizada nos países sintéticos correspondentes que não passaram por uma transição democrática. O ano 0 é quando a transição ocorreu. A divergência após o ano 0 reflete o efeito médio estimado das transições democráticas. Esperança de vida normalizada para 1 no ano 0.

(B) Os resultados de um teste de permutação empírica para determinar se os países podem experimentar aleatoriamente essa melhora na expectativa de vida livre de HIV. Uma baixa probabilidade indica que é improvável que essa melhora na expectativa de vida tenha acontecido por acaso. (C) Os países democratizantes utilizados na análise de controle sintético estão marcados em azul, com ano de transição anotado. Continuamente os países autocráticos estão em marinho e os países que antes eram democratizados ou voltaram à autocracia estão em azul claro.

Para completar esta análise do método de controle sintético, identificamos 15 países que tiveram uma transição democrática sem ambiguidade de 1980 a 2000 e permaneceram democráticos até 2015, pelo menos. Esses 15 países receberam essa classificação se aumentaram para uma pontuação de um na versão ordinal do Índice de Poliarquia Multiplicativa da V-Dem. Em seguida, controles sintéticos, que são a média ponderada dos 55 países que permaneceram inteiramente autocráticos de 1970 a 2015, foram criados para cada um dos países em transição. Os pesos foram estabelecidos de modo que a média ponderada dos países continuamente autocráticos correspondesse a cada país em transição em termos de características como urbanicidade (o efeito de viver em uma área urbana), nível educacional, PIB per capita e mortalidade infantil. Os 15 países em transição e 55 continuamente autocráticos e as características dos países estão listados no apêndice. Estimamos o efeito da democratização comparando a média de expectativa de vida livre de HIV aos 15 anos para os países em transição com a média de expectativa de vida livre de HIV aos 15 anos para os controles sintéticos. A significância do efeito foi determinada por um teste de permutação, que testou empiricamente que não existe efeito de tratamento em estados autocráticos, em vez de usar assintóticos para determinar Intervalos de Confiança (38).

A expectativa de vida livre de HIV foi usada para esta análise para isolar e avaliar o efeito do tipo de regime na saúde do adulto. Ao contrário de outras causas que afetam desproporcionalmente a saúde do adulto, os países democráticos e autocráticos receberam quantidades substanciais de ajuda externa para o desenvolvimento do HIV / AIDS. Pelo menos dez dos 15 países democráticos em transição e 47 dos 55 países continuamente autocráticos avaliados receberam quantias anuais substanciais de assistência internacional ao desenvolvimento para o HIV / AIDS em alguns ou em todos os nossos períodos de estudo (39).

Nossa segunda análise examinou como a experiência democrática, a renda nacional, a assistência ao desenvolvimento para a saúde, a urbanicidade e os choques de mortalidade explicam as mudanças na mortalidade. Usamos uma Decomposição de Variância de Shapley para estimar a fração da variação dentro do país da mortalidade padronizada por idade explicada por cada determinante. Para avaliar a variação interna num país, utilizamos uma regressão de efeitos fixos do país, que controla o fato de os países terem características únicas não observadas. Fizemos a regressão da mortalidade nas nossas determinantes de saúde selecionadas, e efeitos fixos de país e ano. Os efeitos fixos do ano capturaram o efeito de mudanças não lineares ao longo do tempo que afetam todos os países em um determinado ano.

Nossa terceira análise investigou os caminhos pelos quais a experiência democrática pode melhorar a saúde e a magnitude dessa melhoria. Utilizamos um modelo de equações estruturais para representar esses caminhos e estimar o efeito direto e indireto da democracia na saúde.

Figura 2: Mudanças na mortalidade por democracia e outros determinantes da saúde.

A proporção de variância na Carga Global de Doenças Nível 2 causa-específica, mortalidade padronizada por idade explicada pela democracia e outros determinantes da saúde como produto interno bruto (PIB) per capita, urbanicidade, assistência ao desenvolvimento para a saúde (DAH) e mortalidade choques como a guerra. A soma da variância explicada por cada variável é o r2, que é a parcela da variância da mortalidade explicada pelo modelo. DNTs = doenças não transmissíveis. LRIs = doenças respiratórias inferiores e outras doenças infecciosas comuns. CDs = doenças transmissíveis. DTN = doenças tropicais negligenciadas. (*) Inclui autoflagelação e violência interpessoal. (†) Inclui transtornos por uso de substâncias. (‡) Inclui diabetes, doenças urogenitais, sanguíneas e endócrinas. (§) Inclui forças da natureza, conflito, terrorismo e violência do Estado.

Figura 3: Alterações nas doenças cardiovasculares ao longo do tempo.

A proporção da variância explicada nas taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares padronizadas por idade em 188 países, de 1995 a 2015. DAH = assistência ao desenvolvimento para a saúde. PIB = produto interno bruto.

A modelagem de equações estruturais é um método que estima simultaneamente regressões lineares múltiplas para avaliar a associação direta que uma variável pode ter em um resultado, e as vias indiretas pelas quais essa chave covariada podem afetar outras covariáveis, que afinal afetam o resultado. Modelamos as mudanças na mortalidade como uma função das mudanças na experiência democrática, o PIB per capita, a média de anos de educação, a urbanicidade, a assistência especializada ao parto e o gasto público em saúde. Além de ter seus próprios efeitos diretos, o PIB per capita, o gasto governamental em saúde e a urbanicidade foram tratados como potenciais vias mediadoras (indiretas) pelas quais a experiência democrática pode melhorar a saúde. O modelo de equações estruturais e um diagrama de percurso ilustrando nossa estrutura de equações estão incluídos no apêndice.

Figura 4: Efeito a longo prazo da democracia na carga de doenças no país.

Os efeitos estimados diretos e indiretos a longo prazo da democracia sobre a saúde a partir de um modelo de equações estruturais. As barras azuis mostram o efeito direto da mudança democrática nas mudanças na saúde. As barras verde, vermelha e amarela mostram os efeitos indiretos da mudança democrática nas mudanças na saúde, devido às mudanças resultantes no produto interno bruto (PIB) per capita, na urbanicidade e no gasto público em saúde como fonte. Todas as mudanças são de 1995 a 2015. Os resultados que não foram estatisticamente significativos são mostrados em cinza. Sem HIV / AIDS e forças foram omitidas por causa da distorção do eixo x do gráfico, de tal forma que as outras causas não eram visíveis; todos os resultados estão disponíveis no apêndice. DNTs = doenças não transmissíveis. LRIs = doenças respiratórias inferiores e outras doenças infecciosas comuns. CDs = doenças transmissíveis. DTN = doenças tropicais negligenciadas. (*) Inclui autoflagelação e violência interpessoal. (†) Inclui transtornos por uso de substâncias. (‡) Inclui diabetes, doenças urogenitais, sanguíneas e endócrinas.

Para tornar nossos resultados mais úteis para os formuladores de políticas, fizemos uma análise para identificar quais componentes da experiência democrática estão mais associados às melhorias na saúde da população, usando a especificação de regressão linear da análise 2. Nós sistematicamente removemos cada um dos componentes da democracia do índice do estoque de democracia e reestimamos a regressão. Os componentes sequencialmente removidos eram eleições livres e justas, liberdade, liberdade de associação, sufrágio, liberdade de expressão e executivo eleito. Essa estratégia leave-one-out testa a hipótese de que, embora os componentes da experiência democrática estejam interligados, pode-se estar particularmente fortemente associado à mortalidade. Outras análises de sensibilidade são apresentadas no apêndice.

Todas as análises foram feitas com o Stata, versão 15.1, e R, versão 3.4.3.

Papel da fonte de financiamento

Recebemos financiamento da Bloomberg Philanthropies e da Bill & Melinda Gates Foundation, que não tinham nenhum papel na coleta, análise ou interpretação de dados, ou em qualquer aspecto pertinente ao estudo. Todos os autores tiveram acesso total a todos os dados do estudo e tiveram a responsabilidade final pela decisão de submeter a publicação.

Resultados

Nossa primeira análise mostrou que, controlando o HIV / AIDS, a esperança média de vida aos 15 anos aumentou após 10 anos nos países que passaram por uma transição democrática de 3% (p = 0,001), em relação ao contrafactual sintético de transição (figura 1). A melhoria na saúde do adulto após a transição para a democracia é imediata (uma média de 0,3% no primeiro ano) e continua a aumentar ao longo do tempo. As melhorias são estatisticamente diferentes do contrafactual de não democratização a partir do primeiro ano após a transição (p = 0,02; figura 1).

Nossa segunda análise constatou que a experiência democrática explicava a maior parte da variação da mortalidade por doenças cardiovasculares (22,27%) e traumas por acidentes de trânsito (17,7%): quase um quarto da variação específica do país (figura 2). A experiência democrática explica mais a variação na mortalidade dentro do país do que o PIB para doenças cardiovasculares (22,77% vs 11,83%), traumas por acidentes de trânsito (17,7% vs 6,65%), cânceres (9,50% vs 6,07%), cirrose (6,14% vs 2,18%) e outras doenças não transmissíveis (12,68% vs 9,14%), como cardiopatias congênitas e defeitos congênitos de nascença. A importância da experiência democrática na explicação da variação da mortalidade por doenças cardiovasculares e traumas por acidentes de trânsito dentro de um país aumentou ao longo do tempo, de 14,40% em 1995 para 25,23% em 2015 para doenças cardiovasculares (figura 3) e de 22 12% a 28,12% para traumas por acidentes de trânsito (apêndice) durante o mesmo período. No entanto, esses fatores combinados ainda explicam apenas 50,48% (39,29%, em média, em todos os anos, variando de 22,65% em 1995 a 50,48% em 2015) da variância total observada para doenças cardiovasculares em 2015. Além disso, a experiência democrática explicava pouco da variação na mortalidade dentro de um país de algumas das principais causas de morte transmissíveis, como o HIV (2,82%) e malária e doenças tropicais negligenciadas (4,18%), mas também não explicava muito da variação na mortalidade por diabetes (0,4%), saúde mental (0,45%) ou distúrbios musculoesqueléticos (0,33%; figura 2).

Nossa terceira análise identificou os caminhos pelos quais a experiência democrática está associada a mudanças na mortalidade por causa específica e estima a magnitude desses efeitos associados. Esses efeitos podem ser diretos, através do efeito da própria experiência democrática, e indiretos, através do efeito da experiência democrática sobre outros fatores mensuráveis, como o aumento dos gastos governamentais com a saúde e o crescimento econômico, que por sua vez podem afetar a mortalidade. Nossos resultados mostram que um aumento de um ponto na experiência democrática teve efeitos diretos e indiretos significativos na redução da mortalidade em 20 anos de doenças cardiovasculares (-1,97%, 95% IC -1,31 a -2,64), outras doenças não transmissíveis (-1,87%, -0,87 a -2,87), incluindo cardiopatias congênitas e defeitos congênitos e tuberculose (-1,83%, -0,42 a -3,23; figura 4). A democracia também teve efeitos indiretos significativos sobre a mortalidade ao longo de 20 anos de ferimentos de transporte (-1,94%, -0,90 a -2,99). Despesa governamental em saúde e PIB per capita foram as principais vias indiretas pelas quais essa redução de 20 anos de mortalidade ocorreu para doenças cardiovasculares (-0,81% [-1,22 a -0,40] e -0,20% [-0,40 para 0,00%, respectivamente), traumas por acidentes de trânsito (-1,19% [-1,82 a -0,57] e -0,18% [-0,46 a 0,12], respectivamente) e tuberculose (-0,40% [-1,6 a 0,26] e -0,40% [-0,85 a 0,05], respectivamente); os efeitos indiretos da democracia para outras doenças não transmissíveis limitaram-se principalmente ao gasto público em saúde (-0,97%, -1,54 a -0,40). O país mediano observou um aumento de 4 a 88 pontos na experiência democrática de 1995 a 2015 (apêndice).

Figura 5: Mudanças entre países na democracia, doenças cardiovasculares e gastos com saúde.

As relações entre mudanças na democracia e taxas de mortalidade padronizadas por idade cardiovascular (A); mudanças na democracia e crescimento do produto interno bruto (PIB) por pessoa (B); mudanças na democracia e gastos governamentais em saúde (GHES) como fonte (C). Todos os painéis mostram mudanças de 1995 a 2015. A linha vermelha é um ajuste linear através da relação bivariada.

O gasto governamental em saúde é também o caminho pelo qual a experiência democrática teve um efeito indireto modesto, mas significativo, na redução da mortalidade por câncer (-0,4%, IC 95% -0,79 a -0,19) e violência (-0,66%, -1,13 a -0,19). A experiência democrática teve um efeito direto modesto na redução da mortalidade por cirrose (-0,92%, -1,83 a -0,01) e distúrbios neurológicos (-0,25%, -0,52 a 0,03), e no aumento das mortes por violência (0,77%, -0,12 a 1,66). A experiência democrática teve um efeito indireto no aumento da mortalidade por doenças diarreicas (0,47%, 0,00 a 0,0095), mas esse resultado pode ser enganoso. A mortalidade por doenças diarreicas diminuiu drasticamente em pobres não-democracias em relação à já muito baixa mortalidade por essa causa em nações democráticas ricas. A experiência democrática não teve um efeito total estatisticamente significativo sobre a mortalidade por HIV (-1,7%, -61,80 a 58,26), outras doenças transmissíveis (0,4%, -0,51 a 1,59), doença digestiva (-0,00%, -0,74 a 0,73), lesões não intencionais (-0,49%, -1,14 a 0,16), doenças respiratórias (0,54%, -0,51 para 1,59), doenças maternas (0,70%, -0,67 a 2,07), transtornos mentais (0,16%, -1,50 a 1,81), distúrbios musculoesqueléticos (0,86%, -0,60 a 2,31), ou diabetes (-0,12%, -1,24 a 1,00).

Figura 6: Componente crítico da democracia para quatro causas.

O efeito médio da democracia sobre as taxas de mortalidade padronizadas por doenças não transmissíveis, doenças cardiovasculares, tuberculose e traumas por acidentes de trânsito, usando a estratégia leave-one-out. O efeito é medido como a mudança percentual nas taxas de mortalidade associada a um aumento de uma unidade na experiência democrática. As linhas pretas indicam o intervalo de confiança de 99% no tamanho do efeito. As barras azuis indicam efeitos significativos na saúde, enquanto as barras cinzentas são insignificantes (significância determinada em p = 0,01).

Os resultados de nossos modelos de efeito-fixos e de equação estrutural foram reforçados pelas correlações que encontramos com as mudanças na experiência democrática e no PIB per capita, no gasto público em saúde e na mortalidade cardiovascular. Nossa análise mostrou que as mudanças na experiência democrática de 1995 a 2015 têm uma relação bivariada ambígua com as mudanças no PIB per capita (ρ = –0,1036; p = 0,1826), mas a experiência democrática está positivamente correlacionada com os gastos governamentais com saúde ( ρ = 0,4002; p < 0,0001) e inversamente relacionado à mortalidade cardiovascular (ρ = -0,3873; p < 0,0001; figura 5). Para as nações de alto rendimento, a relação entre os gastos governamentais em saúde e o aumento da experiência democrática era mais ambígua (ρ = 0,0855; p = 0,5593). As correlações por grupo de renda são apresentadas no apêndice.

Nossa quarta análise mostra que a remoção de eleições livres e justas da variável experiência democrática resultou na associação negativa entre essa variável e mortalidade padronizada de doenças cardiovasculares, traumas por acidentes de trânsito, tuberculose e doenças não transmissíveis totais, não sendo mais estatisticamente significantes (p = 0 052, p = 0,075, p = 0,263 e p = 0,497, respectivamente; figura 6). Em contraste, a remoção de cada um dos outros elementos do índice de experiência democrática – sufrágio, liberdade de expressão, liberdade de associação e executivos eleitos – não alterou significativamente a associação entre democracia e mortalidade padronizada por idade por essas causas. Os resultados para todas as causas são apresentados no apêndice.

Discussão

Nossa pesquisa indica que a experiência democrática é importante para a saúde global. É provável que importe mais, já que as preocupações dominantes dos países continuam a mudar de doenças transmissíveis e saúde infantil para doenças não transmissíveis, lesões e necessidades de saúde dos adultos. Nós tiramos quatro conclusões de nossa análise.

Em primeiro lugar, os formuladores de políticas, doadores e instituições internacionais preocupados com a morte prematura e com deficiências em países de renda baixa e média também devem se preocupar com a experiência democrática. Em 2016, as quatro causas para as quais a experiência democrática mais importa – doenças cardiovasculares, tuberculose, traumas por acidentes de trânsito e outras doenças não transmissíveis – causaram 25,3% do total de mortes e incapacidades em indivíduos com menos de 70 anos em países de baixa renda e média renda. Naquele mesmo ano, as doenças cardiovasculares – a causa pela qual a experiência democrática explicava a maior variação na mortalidade dentro do país – foram responsáveis por 14 milhões de mortes em países de baixa renda e renda média, 6,6% ocorrendo em indivíduos com menos de 70 anos. Nossos resultados mostram que um aumento na experiência democrática reduziu em cerca de 2% as mortes por doenças cardiovasculares, tuberculose, traumas por acidentes de trânsito e outras doenças não transmissíveis.

Em segundo lugar, nossos resultados são consistentes com a conclusão de que países com mais experiência democrática eram mais aptos do que autocracias a obter ganhos em saúde para aquelas causas que requerem cuidados de saúde de qualidade e prevenção baseada em políticas governamentais e não são fortemente visados pela assistência ao desenvolvimento para a saúde. A hipótese subjacente a essa conclusão é que os efeitos diretos da experiência democrática são que os governos estão mais abertos ao feedback de grupos de interesse e a integrantes que compartilham informações de saúde, protegem mais a liberdade de imprensa e são mais dispostos a usar esse feedback para melhorar a qualidade dos serviços de saúde.
Espera-se que os efeitos indiretos da democracia sejam mensuráveis em termos de fatores como o aumento dos gastos públicos em saúde. Nossos resultados são consistentes com essa hipótese.

As causas mais afetadas pela experiência democrática são mais dependentes de cuidados crônicos e prevenção baseada em políticas governamentais do que outras doenças infecciosas, maternas e neonatais. Existem medicamentos de baixo custo e estratégias de controle baseadas em evidências para a hipertensão, que causa a maior parte da morte e incapacidade por doença coronariana e acidente vascular cerebral em todo o mundo.(40,41) O gerenciamento da hipertensão exige, no entanto, diagnóstico, financiamento, força de trabalho de saúde e gestão da cadeia de fornecimento de medicamentos de qualidade e sistemas de informação. A quimioterapia para tuberculose é uma das de melhor benefício/custo de todas as intervenções de saúde, mas também requer o uso de múltiplas drogas por um período prolongado (42). Como a hipertensão, o controle eficaz da tuberculose exige o cumprimento de protocolos padrão de diagnóstico e tratamento; fornecimento consistente de medicamentos essenciais com garantia de qualidade; identificação de indivíduos em risco que participam de outros serviços de saúde; e monitoramento sistemático e avaliação de resultados e pacientes. O controle do tabaco reduz os riscos de doenças cardiovasculares e infecção por tuberculose da mesma forma, mas exige que os governos implementem e apliquem impostos especiais de consumo, leis antifumo e restrições à publicidade. Traumas por acidentes de trânsito podem ser cortados com o cumprimento das leis contra a condução sem capacetes de motocicleta ou cintos de segurança; enquanto intoxicado; ou com velocidade excessiva (43). O investimento em atendimento e cirurgia de trauma pode melhorar o resultado de traumas por acidentes de trânsito, cardiopatias congênitas e defeitos congênitos de nascença.

As causas mais afetadas pela experiência democrática são geralmente menos visadas pelos doadores internacionais, em relação a outras doenças infecciosas, maternas e neonatais. As doenças não transmissíveis (US $ 825 milhões em assistência ao desenvolvimento para a saúde em 2017) e os ferimentos não são direcionados para a assistência ao desenvolvimento para a saúde proporcional à sua importância. A tuberculose é uma das principais causas de mortes por doenças transmissíveis em todo o mundo, mas menos recursos de doadores (US $ 1,76 bilhão em 2017) são dedicados à sua prevenção e tratamento do que ao HIV / AIDS (US $ 9,2 bilhões), malária (US $ 2,58 bilhões), e para vacinações infantis que tendem a se concentrar em infecções diarreicas e respiratórias inferiores (US $ 2,33 bilhões) (3). Sem os mesmos recursos, pressão externa ou validação de doadores, os líderes autocráticos podem ter menos incentivo para fornecer cuidados crônicos e políticas baseadas em prevenção que a tuberculose, lesões e muitas doenças não transmissíveis requerem. Nossos resultados mostram que os governos, independentemente do PIB, gastaram mais em saúde à medida que a experiência democrática aumentou, o que é consistente com os achados de estudos anteriores (44,45).

Nossos resultados são consistentes com os achados da recente Comissão de Saúde Global Lancet sobre Sistemas de Saúde de Alta Qualidade (46) que descobriu que o efeito da qualidade da saúde na mortalidade em 137 países de baixa e média renda foi mais alto para o mesmo conjunto de causas mais afetadas pela experiência democrática: doenças, acidentes rodoviários, tuberculose e mortes neonatais, que incluem doenças congênitas (47). Na análise da Comissão (46) as conseqüências da falta de cuidados de saúde de qualidade nessas causas também foram muito maiores do que para as doenças transmissíveis e maternas. Apenas as doenças cardiovasculares foram responsáveis por 2,36 milhões das 5,04 milhões de mortes pela falta de assistência médica de qualidade em países de baixa e média renda em 2016 (47).

Fatores similares podem explicar a modesta, mas significativa, associação entre a experiência democrática e a mortalidade por outras causas não transmissíveis não direcionadas pela assistência ao desenvolvimento para a saúde e que requerem sistemas de prestação de cuidados de saúde de qualidade. A detecção precoce, o diagnóstico mais preciso e o tratamento básico mais amplamente disponível podem reduzir significativamente a mortalidade por muitos tipos de câncer, mas é responsabilidade primária dos governos garantir acesso universal e acessível ao tratamento do câncer. A maioria dos países tem muito mais a fazer. Os efeitos modestos da experiência democrática podem refletir o fato de que as mortes causadas por muitos tipos de câncer não são tão suscetíveis ao tratamento ou tão evitáveis quanto a mortalidade por doenças cardiovasculares, tuberculose e traumas por acidentes de trânsito. Por exemplo, as taxas de mortalidade por doença cardiovascular padronizadas por idade diferem muito de país para país, de 95 por 100.000 no Japão a 830 por 100.000 no Afeganistão. Da mesma forma, as mortes por tuberculose padronizadas por idade variam de 483 mortes por 100.000 na República Centro-Africana a 0,21 por 100.000 nos EUA. As taxas de mortalidade padronizadas por idade para a maioria dos cânceres não diferem internacionalmente, embora haja exceções importantes. Existem medidas efetivas de prevenção do câncer, como controle do tabaco e vacinas contra cânceres causados por infecções, mas a prevenção é menos eficaz para muitos cânceres comuns, como mama e próstata, leucemia, linfoma não-Hodgkin e câncer pediátrico (48). O efeito direto da experiência democrática na redução da porte por cirrose podem refletir o declínio no consumo excessivo de álcool em alguns estados do leste e centro da Europa após a queda da União Soviética.

A democracia não tem efeitos significativos sobre a mortalidade de todas as doenças não transmissíveis, e as razões podem ser a causa específica. Existem tratamentos eficazes de diabetes e ferramentas de monitoramento da glicemia, mas os casos de diabetes estão aumentando internacionalmente em países pobres e ricos, devido ao aumento da obesidade, da inatividade física e de outros fatores de risco. A experiência democrática pode melhorar o atendimento de qualidade, mas pouco faria para enfrentar as mortes por doenças respiratórias crônicas e diabetes, que são em grande parte impulsionadas pela não utilização de serviços de saúde (46, 47). Baixas taxas de mortalidade por distúrbios musculoesqueléticos, mentais e neurológicos (em que a democracia tem um pequeno efeito direto) dificulta a análise de nossos resultados sobre essas causas (49, 50).

Terceiro, eleições livres e justas parecem importantes para melhorar a saúde dos adultos e os resultados de doenças não transmissíveis, provavelmente aumentando a prestação de contas e responsividade do governo. Os elementos da democracia – que também incluem sufrágio, liberdade de associação, liberdade de expressão e um executivo eleito – interagem e trabalham sinergicamente, mas nossos resultados sugerem que eleições livres e justas podem ser essenciais para os efeitos da democracia na promoção da saúde. Eleições livres e justas obrigam os governos a responder a um amplo conjunto de cidadãos, em intervalos regulares, pela adoção de intervenções comprovadas de tratamento e prevenção (14). Esse pode ser o motivo pelo qual a experiência democrática é cada vez mais importante para a mortalidade cardiovascular. As democracias fizeram um melhor trabalho ao adotar estratégias que anteriormente reduziram as taxas de mortalidade por doenças cardiovasculares nos EUA em mais de 40% entre 1980 e 2000 e reduziram o AVC e as doenças coronárias em dois terços em alguns países de alta renda (51, 52). Em contraste, é mais provável que as autocracias respondam apenas a grupos menores, como os interesses militares e comerciais. As autocracias também podem ser mais propensas a privar serviços de saúde e assistência social para os defensores dos grupos de oposição (53). Nos distritos mais pobres, o governo pode achar mais rentável comprar votos com pequenos presentes e pagamentos do que ganhar apoio fornecendo serviços públicos. Isso vai ter um efeito mais duradouro sobre a saúde da população (54). Estimamos que em 2016, a compra de votos foi prática comum em 55% dos países de baixa renda e média renda que têm eleições (2). Como tal, compra de votos e fraude eleitoral são duas áreas onde reforma democrática poderia potencialmente ter um efeito positivo na saúde da população.

Quarto, esses resultados têm implicações importantes para a alocação da assistência ao desenvolvimento para a saúde, especialmente em um momento em que a proporção está mudando rapidamente de doenças transmissíveis para não transmissíveis em muitos países de renda baixa e média (55) a saúde tem sido largamente simplificada desde 2011. Apenas 2% da assistência total ao desenvolvimento para a saúde em 2016 foi dedicada a doenças não transmissíveis, que representaram 58% das mortes e incapacidades em países de baixa e média renda no mesmo ano. Não existem indicações óbvias de que a assistência ao desenvolvimento para a saúde tende a aumentar no geral ou para doenças não transmissíveis especificamente. Neste contexto, é mais importante do que nunca considerar onde e como empregar a assistência ao desenvolvimento para a saúde de forma mais eficaz.

Várias iniciativas durante 2018 têm defendido mensuração de variáveis como índices de capital humano para aumentar a responsabilização do país como meio de melhorar os gastos governamentais em saúde, fortalecendo a qualidade global dos serviços de saúde e implementação e investimento de medidas comprovadas de prevenção e tratamento para tuberculose e doenças não transmissíveis (46). Existe um consenso generalizado de que o progresso nos desafios globais de saúde que mais crescem terá de ser liderado pelos países e que o sucesso dependerá da vontade política, prestação de contas e transparência. Os resultados deste estudo sugerem que a experiência democrática é uma maneira pela qual a vontade política, a responsabilidade e a transparência podem ser melhoradas e direcionar o país a um progresso no tratamento de doenças não transmissíveis, tuberculose e saúde do adulto.

À luz dessas descobertas, uma opção para se seguir é aumentar o financiamento para os programas liderados pelas agências de desenvolvimento para promoção e governança da democracia que já existem em muitos países europeus, EUA e Canadá, e suas variantes no Banco Mundial e outras instituições intergovernamentais (63 e 64). Esses programas buscam ajudar os países a fortalecer seus processos democráticos e construir instituições mais responsáveis, e muitos existem há mais de duas décadas e operam em dezenas de países. Esses programas foram pouco financiados nos últimos anos, fora das zonas de guerra ativas (64 e 65). Outra opção seria direcionar mais da escassa assistência ao desenvolvimento para a saúde para causas onde a experiência democrática é importante, como doenças cardiovasculares, tuberculose ou traumas por acidentes de trânsito às nações que demonstraram um compromisso de construir instituições responsáveis e processos democráticos abertos e transparentes. O US Milleniun Challenge Corporation e a Agência Sueca de Cooperação para o Desenvolvimento Internacional usaram abordagens seletivas semelhantes para ajudar a promover a boa governança.

Nosso estudo teve duas limitações principais. Primeiro, a ligação entre democracia e saúde da população é difícil de medir por causa da associação da democracia com outros fatores, como a renda do país ou o gasto total com saúde e a falta de dados randomizados. Tentamos controlar e minimizar os riscos de confusão, multicolinearidade e autocorrelação usando uma combinação de um modelo de controle sintético, regressões de efeito fixo e regressões de diferenças longas, além de incluir covariáveis importantes. O modelo de longa diferença mede tendências de longo prazo e remove a ineficiência de estimativa causada pela autocorrelação, embora esse método não use todos os dados disponíveis. A regressão de efeitos fixos, alternativamente, é suscetível a ineficiência estatística devido à autocorrelação, embora use todos os dados disponíveis. A vantagem do método de controle sintético é que ele permite a presença de confundidores não observados que variam ou são constantes no tempo. No entanto, com dados observacionais, como aqueles à nossa disposição, continua a ser impossível descartar todos os outros possíveis fatores de confusão. Ainda assim, acreditamos que essas análises variadas fornecem evidências de uma associação significativa e clara entre experiência democrática e saúde. Esses resultados fornecem uma visão geral e global da relação entre democracia e saúde da população. Os formuladores de políticas e os profissionais devem considerar essas evidências em nível nacional e outras informações específicas do contexto no desenvolvimento de programas de promoção da saúde e da governança. Os fatores incluídos em nossa análise de decomposição juntos explicaram menos de três quartos da variância total para algumas causas: outros fatores não considerados aqui podem desempenhar papéis importantes em ditar esses resultados de saúde e justificar pesquisas adicionais.

Em segundo lugar, embora o GBD 2016 forneça os únicos dados abrangentes sobre mortalidade por causa específica e importância em todos os países, esse esforço depende de estimativas de modelagem quando os dados são esparsos. É mais provável que os dados sejam escassos em países de baixa renda, particularmente para causas como doenças cardiovasculares e outras doenças não transmissíveis. A colaboração do GBD toma grandes medidas para corrigir esse viés, usando métodos estatísticos para capturar incertezas e consultando mais de 2.500 colaboradores em 133 países. No entanto, esses dados não derivam diretamente dos dados da pesquisa e, portanto, devem ser interpretados como estimativas modeladas. O projeto V-Dem baseia-se nas respostas de especialistas de vários países a uma série de perguntas de pesquisa precisas para construir estimativas de características do regime. A natureza dos indicadores significa que o erro de medição ocorrerá se os especialistas cometerem um erro, estiverem sujeitos a vieses ou usarem limites de classificação diferentes. Os compiladores dos dados V-Dem tomam uma série de etapas para corrigir essas possíveis fontes de erro, incluindo a modelagem Bayesiano de respostas a itens (66).

Os resultados deste estudo sugerem que as eleições – um dos pressupostos da democracia – e a saúde das pessoas são cada vez mais inseparáveis. Instituições e processos democráticos, e particularmente eleições livres e justas, podem ser um importante catalisador para melhorar a saúde da população, com os maiores ganhos de saúde possíveis para doenças cardiovasculares e outras doenças não transmissíveis. Por outro lado, os esforços para separar a saúde da população das eleições e as outras características da democracia podem ter menos sucesso, especialmente porque os orçamentos de ajuda estão estagnados e as necessidades dos países mudam para doenças não transmissíveis, ferimentos e saúde de adultos. Este estudo sugere que a governança democrática e sua promoção, juntamente com outras medidas de responsabilidade do governo, podem aumentar ainda mais os esforços para melhorar a saúde da população.
Esta conclusão pode incomodar alguns. Muitos profissionais de saúde globais podem temer que, quanto mais política a assistência global à saúde se tornar, mais prejudicará as relações produtivas com os governos locais dos quais depende essa assistência, gerando suspeitas sobre iniciativas externas supostamente bem intencionadas. A saúde global é vendida como um campo racional e científico com metas universais – a promoção do bem-estar, da equidade e da redução da pobreza. A saúde global tem objetivos definidos e indicadores mensuráveis. A política é um empreendimento subjetivo e normativo, sobre o qual os sinais de progresso podem ser difíceis de concordar. Com o tumulto político nos EUA e na Europa, a defesa da democracia nunca pareceu mais obscura. Muitos na saúde global podem ver o trabalho com governos autoritários como uma opção preferida e mais eficaz.

Essa reticência sobre a promoção da democracia é compreensível, mas ignora a natureza inevitavelmente política de muitos objetivos atuais de saúde global. Como mostram os debates sobre os cuidados de saúde universais de qualidade nos EUA, os impostos sobre bebidas adoçadas no México ou a acessibilidade de medicamentos contra o câncer a preços acessíveis na Índia, muitas das questões que provavelmente dominam a saúde global no futuro são muitas vezes controversas. Essas questões envolvem questões fundamentais sobre o papel do Estado na sociedade e o equilíbrio entre interesses individuais, coletivos e comerciais. Ignorar o papel da sociedade civil, uma mídia livre e um governo aberto e responsável na resolução desses debates enfraquece os esforços para construir a capacidade institucional e o apoio popular necessário para melhorias sustentáveis na saúde da população. Fingir o contrário é como acreditar que a solução para as estradas e infra-estruturas em ruínas de uma nação é apenas um esquema técnico e materiais mais baratos.

Colaboradores

O TJB conceitualizou este artigo e suas implicações políticas e co-autor do manuscrito. TT e SW fizeram as análises quantitativas e co-autor do manuscrito. JLD consultou sobre a metodologia. DS e MC contribuíram para a pesquisa de fundo, figuras e edição.

Declaração de interesses

Nós não declaramos interesses conflitantes.

Agradecimentos

Agradecemos a Merykokeb Belay, a Abigail Chapin, a Ewodaghe Harrell, a Sean Joyce e a Molly Miller Petrie por sua assistência com este artigo. Este artigo baseia-se, em parte, em trabalhos anteriores (67).

Referências

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